praevital Darmstadt
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Anamnese

Anamnesebogen (allg. Vorgeschichte)

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, neben einigen allgemeinen Daten benötigen wir auch Informationen über Ihren aktuellen Gesundheitszustand, um etwaige behandlungsspezifische Kontraindikationen zu erkennen und die Behandlung bestmöglich anzupassen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus. Bei Unklarheiten stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Allgemeine Angaben

Raucher

Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen oder Befunde?

Kardiologie / Hämodynamik / Angiologie

Bluthochdruck
Herzschrittmacher
Herzrhythmusstörungen
Gefäßerkrankungen
Nehmen Sie blutverdünnende Mittel ein?

Innere Erkrankungen

Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Hepatitis A, B, C
Diabetes mellitus
Asthma bronchiale
Schilddrüsenerkrankungen
Magen-Darm-Erkrankungen
Lungen-Erkrankungen

Onkologie (Krebserkrankungen)

Tumorerkrankungen
Bestrahlungen
Chemotherapie

Neurologie

Schlaganfall
Multiple Sklerose
Parkinson
Karpaltunnel-Syndrom

Orthopädie

Wirbelsäulenerkrankungen
Erkrankungen der Schultergelenke
Erkrankungen der Ellenbogen- / Handgelenke / Hände
Erkrankungen der Hüftgelenke
Erkrankungen der Kniegelenke
Erkrankungen der Sprunggelenke / Füße
Sonstige Anmerkungen (orthopädisch)

Rheumatologie

Psoriasisassoziierte Arthritis
Morbus Bechterew
Osteoporose
Rheumatoide Arthritis
Gicht
Fibromyalgie
Polymyalgia rheumatica

Dermatologie (Hauterkrankungen)

Bestehen bei Ihnen Hauterkrankungen?
Liegt eine Pflasterallergie vor?

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und werde die Praxis umgehend informieren, falls Änderungen eintreten. Eine Unterschrift ist hierfür nicht erforderlich.

Ihre Angaben werden direkt und sicher an die Praxis übermittelt.

Bitte buchen Sie nach dem Absenden einen zu Ihrem Anliegen passenden Termin.

Wählen Sie in der Online-Buchung die Behandlung aus, die zu Ihrem Beschwerdebild bzw. der mit uns besprochenen Empfehlung passt. Bei Unsicherheit nehmen Sie bitte kurz Kontakt mit uns auf.

Online-Buchung